[서울와이어 박동인 기자] #A씨는 병원에서 치매 진단을 받고 입원 치료를 받는 중 B보험사에 치매 관련 간병비를 청구했다. 하지만 보험사는 지급을 거부했다. B보험사는 약관에서 ‘치매로 인해 스스로 걷거나 식사, 목욕 등 기본적인 생활이 불가능한 상태’를 보장 조건으로 명시했는데, 병원 진단서에는 A씨가 일상생활을 일정 수준 유지할 수 있다고 기재돼 있었기 때문이다.
금융감독원은 9일 약관에서 정한 치매 상태 요건을 충족하지 않으면 보험금 지급이 어려울 수 있다며 간병보험 관련 주요 민원사례를 안내했다.
약관에 따라 간병보험 소비자는 '간병인'으로 인정받기 위해서는 실제로 간병인을 고용하고, 그에 따른 비용을 지불한 내역이 있어야 한다. 이 사실이 입증되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다.
또한 간병이 실제로 이뤄졌는지 증명하지 못하거나 신용카드 결제 내역 등의 자료가 제출되지 않으면, 보험사는 간병인 계약서나 근무일지 등 추가 서류를 요구할 수 있다. 따라서 간병 서비스 이용 시 증빙자료를 꼼꼼히 챙기는 것이 중요하다.
아울러 병원에서 간호사 등 전문 인력이 간병을 함께 제공하는 ‘간호·간병 통합 서비스’를 이용한 경우에도 주의가 필요하다. 서비스는 건강보험 적용 대상(급여 항목)이기 때문에, 보험 약관에서 이를 보장하지 않는다고 명시돼 있다면 개인이 부담한 간병비라도 보험금 청구가 인정되지 않을 수 있다.
다만 ‘간호·간병 통합 서비스’ 자체를 보장하는 별도의 특약(담보)에 가입했다면 해당 약관에 따라 보험금 수령이 가능하다.
보험 약관은 개별 보험회사의 홈페이지 '공시실' 메뉴에서 판매 시기별로 상품을 조회할 수 있다. 판매 중지된 상품도 조회 가능하다.