실손 손해율 주범 백내장... 지급 기준 깐깐해진다

[서울와이어 최석범 기자] 백내장 수술에 관한 실손보험금 지급 기준이 까다로워진다.

28일 보험업계에 따르면, 보험사들은 다음달부터 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인된 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 기준을 적용한다.

현재 일부 보험사만 이같은 기준을 적용하고 있는데, 나머지 보험사도 대부분 다음달 중 강화된 심사기준을 적용할 계획이다. 이에 세극등현미경검사 결과 등 백내장을 입증하는 자료가 없으면 원칙적으로 보험금을 지급하지 않는다.

보험사들이 보험금 지급 심사기준을 높인 건 손해율 때문이다. 금융당국과 보험업계는 다초점 인공수정체수술과 같은 과잉진료로 실손보험 누수가 커지고 있다는 생각을 가지고 있다.

최근 보험연구원이 발간한 '국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제' 보고서는 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 초과 수술이 2020년 기준 9만3398건에 이른다고 진단했다.

손해보험사가 백내장수술에 지급한 실손보험 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배 증가했으며, 작년 보험금은 생명보험사 손해보험사 모두 합쳐 1조원 넘게 지급한 것으로 예상된다.

보험업계 관계자는 "백내장 수술과 관련한 보험금 청구가 급증하고 있다. 일부 안과 병의원은 브로커를 활용하는 식의 영업도 하고 있다. 눈에 별 문제가 없는데도 시력치료를 해 보험금을 청구하기도 한다"며 "실손보험금 누수를 관리해서 선량한 가입자에게 피해가 가지 않도록 하기 위한 것으로 보인다"고 말했다.

한편, 보험사들은 안과 병의원의 백내장 과잉진료가 도를 넘자, 보건당국에 신고하는 방식으로 대응하고 있다. 삼성화재와 DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재는 일부 병의원을 의료법 위반으로 신고했다. 현대해상은 지난해 백내장 수술에 관한 진료과잉이 심각한 5개 안과 병·의원을 공정거래위원회에 제소했다.