앞으로 '의료 쇼핑' 보험금 안준다… 실손 정비작업 돌입 

[서울와이어 주해승 기자] 금융감독원은 보험업계와 함께 실손보험 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준을 개편하는 정비 작업에 나섰다. 일명 ‘의료 쇼핑’으로 인한 폐해를 근절하겠다는 취지다. 지금까지 과잉 진료를 받아 보험금을 타가는 소수 고객때문에 다수 고객은 보험 혜택을 받지 못한 채 보험료 인상 폭탄을 맞았다.

30일 금융당국에 따르면 금융감독원과 보험업계는 최근 실손보험 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준을 개편하는 작업에 착수했다. 금감원은 기존 가입자에게도 개편한 비급여 기준을 적용한다는 방침이다. 

이는 최근 정은보 금융감독원장의 약속에 따른 후속조치로, 정 원장은 지난 16일 손해보험사 최고경영자(CEO)들과 가진 간담회에서 “비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급 기준을 정비해 실손보험 지속가능성을 제고하겠다”고 밝힌 바 있다. 

비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 비용을 100% 부담해야 한다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 95%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하고 있어 그 비용이 천차만별이다. 청구하는 대로 보험금이 나가는 것이다.

일부 보험사가 개별적으로 기준을 마련해 놨지만 공정성과 객관성 시비로 민원으로 이어지는 경우가 많았다. 

실손보험 적자는 올해만 3조5000억원 규모로 추정된다. 실손보험 비급여 항목의 보험금이나 진료량은 정해놓은 기준이 없기 때문에 손보사 적자의 주 원인이 된다. 건강보험의 경우 국민건강보험공단에서 각종 기준을 정해놨지만, 실손보험은 가입자가 3900만명에 달하는데도 비급여 항목 세부 기준이 없다.

금융당국은 건강보험심사평가원(심평원)이 비급여 항목을 심사해 적정한 진료인지 판단하도록 하는 방안을 논의 중이다.

비급여 지급 기준은 크게 두 갈래로 나눠 정비된다. 우선 금감원은 각 비급여 항목에 해당하는 전문 의료학회가 정한 치료 지침을 차용키로 했다. 또 법원 판결과 금감원 분쟁조정위원회의 결정도 들여다보고 과거 판례나 결정사례를 수집해 참고한다는 계획이다. 

다만 이같은 지침에 의료계의 반발이 클 것으로 예상된다. 보험업계는 오랫도안 심평원을 통한 '실손보험 청구 간소화'를 주장해 왔지만, 의료계는 의료기관이 보험금 청구자료를 보험사에 전송할 의무가 없고, 심평원과 보험사가 의료 데이터를 악용할 수 있다는 등의 이유로 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있다.